A. Data Pegawai
Nama Lengkap
|
:
|
Panggilan
|
:
|
Jenis Kelamin
|
:
|
Tempat lahir
|
:
|
Tgl lahir
|
:
|
Agama
|
:
|
Tinggi Badan
|
:
|
Berat Badan
|
:
|
Rambut
|
:
|
Bentuk Muka
|
:
|
Hobby
|
:
|
Alamat Lengkap
|
:
|
NIP lama
|
:
|
NIP baru
|
:
|
NRG
|
:
|
NPWP
|
:
|
NUPTK
|
:
|
Karis/Karsu
|
:
|
No. Askes
|
:
|
Taspen
|
:
|
TMT SK
PKT/Golongan
|
:
|
TMT Jabatan Pegawai
|
:
|
No. SK Pangkat Gol
|
:
|
Tgl Jadi Pegawai
|
:
|
Tgl Tugas Di Sekolah
|
:
|
No. KARPEG
|
:
|
B. Riwayat Sekolah
No
|
Sekolah
|
Nama Sekolah/Perguruan
|
Jurusan
|
No. Ijazah
|
Tgl Ijazah
|
1
|
SD
| ||||
2
|
SMP
| ||||
3
|
SMA
| ||||
4
|
D1
| ||||
5
|
SI
| ||||
6
|
S2
|
C. Riwayat Mengajar
No
|
Mengajar di
|
MP/Guru Kelas
|
Kelas
|
Dari Tahun
|
Sampai Tahun
|
1
| |||||
2
| |||||
3
| |||||
4
| |||||
5
| |||||
6
|
D. Data Keluarga
1. Suami/Istri
Nama
|
Tempat Lahir
|
Tgl Lahir
|
Tanggal Menikah
|
Pekerjaan
|
Ket
|
2. Anak
No
|
Nama
|
Jenis Kelamin
|
Tempat Lahir
|
Tgl Lahir
|
Status Sekolah
|
NISN
|
NIS
|
3. Bapak/Ibu Kandung
Nama
|
Tempat Lahir
|
Tgl Lahir
|
Pekerjaan
|
Ket
|
4. Bapak/Ibu Mertua
Nama
|
Tempat Lahir
|
Tgl Lahir
|
Pekerjaan
|
Ket
|
5. Saudara kandung
Nama
|
Jenis Kelamin
|
Tempat Lahir
|
Tgl Lahir
|
Pekerjaan
|
6. Saudara kandung Istri/Suami
Nama
|
Jenis Kelamin
|
Tempat Lahir
|
Tgl Lahir
|
Pekerjaan
|
E. Riwayat Sertifikat Pendidikan/Diklat
No
|
Nama Diklat
|
Instansi Penyelenggara
|
Tingkat
|
Tahun
|
Lama
|
F. Riwayat Karya Tulis
No
|
Judul Buku
|
ISBN
|
Tahun Terbit
|
Penerbit
|
No
|
Pangkat
|
Gol Ruang
|
Berlaku Mulai Tgl
|
Gaji Pokok
|
Surat Keputusan
| ||
Pejabat
|
Nomor
|
Tanggal
| |||||
H. Tanda Jasa / Penghargaan
No
|
Nama Bintang Satya dll
|
Tahun Perolehan
|
Nama Negara/Instansi yang Memberi
|
I. Pengalaman Organisasi
No
|
Nama Organisasi
|
Kedudukan Organisasi/Jabatan
|
Dari Tahun sd Tahun
|
Tempat
|
Nama Pimpinan Organisasi
|
